Klinična slika
Christian Hoffmann in
Bernd Sebastian Kamps
Prevod: Marko Kovačević
Nekomplicirana humana
gripa
(Zelene povezave: Brezplačni članki s polnim tekstom)
Po kratkem inkubacijskem obdobju od 1 do 2(do 4) dni, se pojavijo nenadni značilni sistemski simptomi: visoka vročina in prehlad, težko slabo počutje, ekstremna izčrpanost in slabost, glavobol ali bolečine v mišicah, ter znaki s strani dihal suhi kašelj, bolečine v grlu in rinitis (CDC 2005) (Tabela 1 in 2). Pri otroci je običajno pogosto vnetje srednjega ušesa, slabost in bruhanje (Peltola 2003). V redkih primerih je začetna slika netipična (febrilni krči, Ryan-Poirier 1995; bakterijska sepsa, Dagan 1984).
|
Tabela 1. Tipični simptomi nekomplicirane gripe |
|
Nenadni začetek Sistemski: mrzličnost, glavobol, mialgije (okončine, dolge mišice hrbta; očesne mišice; pri otrocih: mišice v mečih), slabo počutje, izčrpanost Respiratorni: suhi kašelj, izcedek iz nosu – pri starejših osebah ga večinoma ni, namesto tega medlost in zmedenost Hripavost, žeja ali bolečine v grlu se pojavi z izginotjem sistemskih simptomov Krup (edino pri otrocih) |
|
Tabela 2: Frekvenca osnovnih simptomov * | |
|
Simptom |
(%) |
|
Temperatura ≥ 37.8°C |
68 |
|
Vročičnost** |
90 |
|
Kašelj |
93 |
|
Zamašenost nosu |
91 |
|
Slabotnost |
94 |
|
Izguba apetita |
92 |
|
Bolečine v grlu |
84 |
|
Glavobol |
91 |
|
Mialgija |
94 |
*Pri 2.470 pacientih z
laboratorijsko potrjeno gripo (prevzeto iz Monto
2000)
**Definirana kot pacientov
subjektivni občutek, da ima vročino ali mrzlico
Resnobnost klinične slike
je različna od afebrilnih respiratornih simptomov, ki se kažejo kot navadni
nahod, do resne prizadetosti brez glavnih respiratornih znakov in simptomov,
posebej pri starejših osebah. Resnost simptomov je povezana z resnostjo povišane
telesne temperature.
Povišana telesna
temperatura in sistemski simptomi redno trajajo od 4 do 8 dni, nato postopoma
pojenjajo, vendar lahko kašelj in slabo počutje trajajo več kot 2 tedna. Redki
so ponovni skoki povišane temperature. Fizične ugotovitve so povzete v tabeli 3.
Popolno okrevanje lahko traja od 1-2 tedna ali dlje, posebej pri starejših
osebah.
|
Tabela 3. Fizične ugotovitve pri nekomplicirani gripi |
|
Vročina: hitro narašča na 38-40°C
(največ so 41°C, posebej pri otrocih), običajno traja 3 dni
(največ od 4 do 8 dni), postopoma se zmanjšuje, redko pride do
drugeka skoka vročine. Obraz: zardel Koža: vroča in vlažna Oči: solzne, pordele Nos: izloček iz nosu Uho: otitis Sluznice: hiperemične Vratne bezgavke: prisotne (posebej pri otrocih) |
Odrasli so kužni 24 ur pred pojavom simptomov do 7 dni po njihovem pojavu. Otroci so še bolj kužni: majhni otroci širijo virus nekaj dni pred začetkom bolezni (Frank 1981) in so lahko kužni > 10 dni (Frank 1981). Osebe z močno oslabelostjo imunskega sistema, lahko virus izločajo tedne in mesece (Klimov 1995, Boivin 2002).
Tekom neepidemičnih obdobij je respiratorne simptome, ki jih povzroča gripa, težko ločevati od drugih respiratornih patogenov (glej Laboratorijske ugotovitve). Vendar so nenadni začetek, vročina, slabo počutje in izčrpanost pri gripi karakteristično različni od nahoda (Tabela 4).
|
Tabela 4. Gripa ali nahod? | ||
|
Simptomi |
Gripa |
Nahod |
|
Vročina |
Običajno visoka, traja 3-4 dni |
Redko |
|
Glavobol |
DA |
Redko |
|
Izčrpanost in/ali slabotnost |
Lahko traja do 2-3 tedna |
Blaga |
|
Bolečine |
Običajne in pogosto močne |
Rahle |
|
Utrujenost |
V začetku in včasih močna |
Nikoli |
|
Zamašen nos |
Včasih |
Običajno |
|
Bolečine v grlu |
Včasih |
Običajno |
|
Kašelj |
DA |
Redko |
|
Neugodje v prsih |
Običajno in včasih močno |
Rahlo do zmerno |
|
Komplikacije |
Bronhitis, pljučnica; pri težkih primerih nevarna za življenje |
Kongestija sinusov |
Komplikacije humane
gripe
Najpogostejša komplikacije gripe je pljučnica, in sicer je najbolj pogosta sekundarna bakterijska pljučnica, najtežja oblika je primarna influenčna pljučnica. Tekom epidemij se pogosto pojavlja mešana virusna in bakterijska pljučnica.
Gripa lahko poslabša
bolezen srca ali pljuč ali pa druge kronične bolezni. Okužba za gripo je bila
povezana tudi z encefalopatijo (McCullers 1999, Morishima 2002), transverznim mielitisom,
miozitisom, miokarditisom, perikarditisom in z Reyevim
sindromom.
Sekundarna bakterijska
pljučnica
Sekundarno bakterijsko
pljučnico najpogosteje povzroča Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus in Haemophilus influenzae. Značilno je, da
pacient v prvih 2-3 dneh najprej okreva od akutnega stanja gripe, nato se mu
ponovno poveča temperatura. Klinični znaki in simptomi kažejo na bakterijsko
pljučnico: kašelj, purulentni izpljunek in znaki konsolidacije na rentgenskem
posnetku. Z barvanjem po Gramu in s kultivacijo vzorcev sputuma je možno ugotoviti etiologijo. Kronične
bolezni srca in pljuč povzročajo nagnjenje k sekundarni bakterijski pljučnici,
kot tudi starejša življenjska doba. Za takojšnje zdravljenje se uporablja
ustrezne antibiotike.
Primarna virusna
pljučnica
Klinično se primarna
virusna pljučnica kaže kot akutna epizoda gripe, ki se spontano ne pozdravi.
Klinično stanje se poslabša s trdovratno vročino, s težkim dihanjem in s
cianozo.Na začetku so klinične ugotovitve lahko neizrazite. Pri težjih primerih
so včasih avskultatorno prisotni difuzni šumi. V tej fazi so na rentgenskem
posnetku pljuč vidni difuzni intersticijski infiltrati in akutni respiratorni
distres sindrom (ARDS) z izrazito cianozo. V vzorcih respiratornih sekretov ali
v vzorcih pljučnega tkiva so prisotni visoki titri virusa.
V pandemiji l. 1918 je
bil pri primarni pljučnici izrazit pojav pljučne hemoragije. V pandemiji l. 1957
so imele veliko tveganje za primarno pljučnico nosečnice in osebe z obolenji
srca (mitralna stenoza) ter osebe s kroničnimi obolenji
pljuč.
Mešana virusna in bakterijska
pljučnica
Mešana pljučnica po gripi
ima lastnosti primarne in sekundarne pljučnice. Najpogosteje se pojavlja pri
pacientih, ki že imajo osnovno kardiovaskularno obolenje ali obolenje pljuč. Pri
nekaterih pacientih je potek počasen, pri drugih pa po prehodnem izboljšanju
stanja sledi klinično poslabšanje. Zdravljenje je usmerjeno na eradiciranje
bakterijskega povzročitelja.
Poslabšanje kroničnega pljučnega
obolenja
Že od zdavnaj je poznano, da imajo nalezljivi patogeni agensi pomembno vlogo v patogenezi kronične pljučne bolezni (Monto 1978). Pri pacientih s kroničnim bronhitisom lahko klinična oblika okužbe za gripo povzroči permanentno zmanjšanje funkcije pljuč. Pri otrocih z gripo se lahko sprožena astma kontinuirano slabša prva 2 dneva bolezni. Pri njih je rekonvalescenca daljša (najmanj 7 dni) (Kondo 1991). Virus gripe je vpleten v patogenezo napadov astme tudi pri odraslih (Techtahl 1997).
Krup
Krup je tipična komplikacija gripe pri otrocih. Klinična slika krupa, ki je povzročen z virusi gripe, je bolj ostra, kot je to pri krupu povzročenem s parainfluenca virusi (Peltola 2002).
Neuspešno
okrevanje
Tekom epidemijskih izbruhov gripe so v posebnem tveganju težko prizadete starejše osebe. Stopnje umrljivosti za pljučnico in za gripo se gibljejo med manj kot 10 pri zdravih odraslih osebah, do več kot 60/100.000 pri kronično obolelih odraslih osebah. V nekaterih študijah so največje stopnje umrljivosti (870 na 100.000) ugotovljene pri osebah, ki so imele pljučno in kardiovaskularno bolezen (Barker 1982). Še bolj pomembno je, da se tveganje za umiranje podaljša izven prvih tednov po pojavu zapletov gripe. Nekateri se enostavno nikoli več ne rešijo zapletov gripe – in to se konča s smrtjo zaradi poslabšanja obstoječega obolenja pljuč, kardiovaskularne bolezni ali ledvične funkcije (Saah 1986).
Miozitis
Miozitis je redka komplikacija okužbe z virusom gripe B, redkeje pa okužbe z virusom A. Večinoma se obolenje pojavlja pri otrocih, pogosteje pri dečkih kot pri deklicah. Mediana obdobja od začetka gripe do pojava benignega otroškega miozitisa znaša 3 dni (Agyeman 2004). Pri 68% zbolelih so zajete mišice v mečih ali pa mišice v mečih skupaj z drugimi skupinami mišic pri 31% zbolelih. Pri zbolelih so povišani nivoji koncentracij kreatin fosfokinaze v krvi (Hu 2004). Simptomi običajno izginejo znotraj 3 dni, le redko perzistirajo par tednov. Kadar se miozitis pojavi pri starejših pacientih, je pri njih pomembno ločevati miozitis zaradi gripe, od drugih oblik miopatije (Oba 2000).
Komplikacije s strani
srca
Miokarditis je redek pojav pri gripi. Pri neselekcioniranem vzorcu pacientov, ki so imeli serološko potrjeno diagnozo okužbe za gripo (n=152), je prevalenca povišanega nivoja kreatinin kinaze znašala 12 %. Pri nobenem od njih ni bilo povišanja troponin I in T. Avtorji so zaključili, da je prevalenca miokarditisa tekom akutne okužbe za gripo bistveno nižja kot se je to mislilo prej, vendar prizadetost skeletnih mišic je relativno pogosta (Greaves 2003).
V študiji, s katero so ugotavljali frekvenco, razmere in trajanje disfunkcije miokarda pri prej zdravih mlajši odraslih osebah, je nenormalni elektrokardiogram ugotovljen pri 53% prvega dne, pri 33% četrtega dne, pri 27% enajstega dne in pri 23% pacientih 28. dne. Nobeden od teh izvidov ni ocenjen kot klinično pomemben. Nihče od pacientov ni imel značilnih sprememb v ejekcijski frakciji, nenormalnih gibov stene miokarda in ne povišanega CK-MB indeksa ali povišanega nivoja troponina I (Ison 2005).
Sindrom toksičnega
šoka
Kot komplikacija gripe se lahko pojavi sindrom toksičnega šoka (TSS) (CDC 1986, MacDonald 1987, Tolan 1993). Eno od znamenj bolezni je njen hiter razvoj, težka in včasih refrakterna hipotenzija (Chesney 1981). Diagnoza TSS temelji na definiciji kliničnega zbolelega (Reingold 1981), običajno se v vzorcih sputuma dokaže prisotnost Staphylococcus aureusa, ki izloča toksin.
V diferencialni diagnozi naglega šoka v takšnih kliničnih pogojih sta miokarditis in septični šok. Ločevanje teh bolezenskih stanj zna biti težko, pogosto je nujen hemodinamski monitoring, serološko testiranje in kultivacija ustreznih vzorcev kliničnega materiala (CDC 1986).
Reyev sindrom
Reyev sindrom predstavlja kombinacijo bolezni jeter in neinflamatorne encefalopatije. To je nespecifična klinično patološka entiteta in deskriptivni termin, ki zajema skupino različnih motenj. Največkrat je povezan z virusnimi okužbami v preteklosti, kot je gripa, nahod ali norice. Diferencialna diagnoza zajema encefalitis, meningitis, diabetes, predoziranje zdravil, zastrupitev ali psihiatrično obolenje.
Pri gripi je Reyev sindrom resna komplikacija, ki se lahko pojavi pri otrocih, posebej pa pri okužbi z virusom gripe B. Obstaja močna povezava med dajanjem aspirina in med Reyevim sindromom (Starko 1980, Waldman 1982, Halpin 1983). Kadar se povezavo prepozna, se odsvetuje dajanje salicilatov otrokom in mladostnikom pri virusnih respiratornih okužbah. Rezultat temu je izrazito zmanjšanje zbolelih za Reyevim sindromom (Barrett 1986).
Pri prvi epidemiji ptičje gripe med ljudmi v Hong Kongu l. 1997, je umrl eden otrok zaradi pljučnice, akutnega respiratornega distres sindroma, Reyevega sindroma, odpovedi več organov in diseminirane intravaskularne koagulacije (Claas 1998).
Komplikacije pri HIV-inficiranih
pacientih
Klinična slika gripe pri pacientih inficiranih s HIV ni drugačna od klinične slike pri drugih skupinah (Skiest 2001). Neobičajne klinične manifestacije so redkost, stopnja pljučnih komplikacij pa je podobna stopnji pri HIV negativnih. Vendar je v majhnih serijah ugotovljeno, da je pri njih stopnja hospitalizacij večja kot pri HIV negativnih osebah (Skiest 2001, Fine 2001). Izgleda, da bi samo HAART lahko zmanjšal število hospitalizacij zaradi gripe (Neuzil 2003).
Pri pacientih z AIDS, to v bolj razvitih fazah imunosupresije je gripa manj benigna. V ZDA je bila pri teh pacientih gripa povezana z bistveno višjimi stopnjami umljivoti kot je to ugotovljeno v primerjavi s splošno populacijo starosti nad 65 let (Lin 2001).
Okužba ljudi z virusom
ptičje gripe
Sevi virusa ptičje gripe so šele nedavno identificirani kot povzročitelji obolevanja ljudi. Pri večini so pri človeku blage klinične manifestacije. Leta 1996 je bil pri ženski s konjunktivitisom izoliran ptičji virus H7 (Kurtz 1996). Leta 1999 je bil v Hong Kongu izoliran sev H9N2 pri dveh otrocih, ki sta imela blage simptome gripe (Peiris 1999, Horimoto 2001). Štiri leta pozneje, tekom izbruha povzročenega z visoko patogenim podtipom H7N7 na Nizozemskem, je pri 89 okuženih osebah bil konjunktivitis vodeča oblika bolezni; le 7 oseb je imelo gripi podobno obolenje, ki je bilo blage oblike. Vendar je prišlo do enega smrtnega primera pljučnice pri moškemu (Fouchier 2004) in sicer dva dni potem, ko je obiskal farmo okuženo s ptičjo gripo. Pri 57 let starem veterinarju se je pojavilo slabo počutje, glavobol in vročina. Po osmih dneh se je razvila pljučnica in se mu je stanje poslabšalo. Umrl je 4 dni pozneje za akutno pljučnico.
Edini sev virusa ptičje gripe, ki je večkrat povzročil težko obliko bolezni pri človeku, je serotip H5N1, prvič ugotovljen pri ljudeh v Hong Kongu leta 1997 (CDC 1997, Yuen 1998). Do sedaj je bilo število zbolelih ljudi k sreči relativno majhno (152 do 23. 01. 2006), vendar je stopnja smrtnosti visoka (83/152) (WHO 2005). Klinične manifestacije okužbe za gripo H5N1 pri človeku niso popolnoma določene, kajti sedanja spoznanja temeljijo na opisih nekaj hospitaliziranih pacientov. Spekter se sestoji od asimptomnih okužb (Katz 1999, Buxton Bridges 2000, Thorson 2006) do pnevmonitisa s fatalnim izidom in večorganske odpovedi.
Prikaz
Začetni simptomi gripe H5N1 vključujejo vročino (običajno >38°C), glavobol, slabo počutje, bolečine v grlu, kašelj in rinitis (čeprav so lahko odsotni simptomi zgornjih dihal), težave s strani prebavil in konjunktivitis (Yuen 1998, Chan 2002). Ti simptomi niso specifični in so lahko povezani z aktualnimi podtipi virusov H1N1 in H3N2, ki so v cirkulaciji. V dveh poročilih je bila driska (Hien 2004) vodeča skupaj z otežkočenim dihanjem (Hien 2004, Chotpitayasunondh 2005). Tekoča driska je lahko prisotna veliko pred razvojem pljučnih simptomov (Apisarnthanarak 2004). V drugem poročilu so opisali primer 4 leta starega dečka s težko drisko, sledili so ji krči, koma in smrt, kar je kazalo na diagnozo encefalitisa. Pozneje je bila v vzorcih likvorja, blata, brisa žrela in v serumu dokazana prisotnost virusa ptičje gripe H5N1 (de Jong 2005).
Laboratorijske ugotovitve pri pacientih s težko obliko ptičje gripe H5N1 so leukopenija, limfopenija, poslabšana funkcija jeter s povečanimi jetrnimi encimi, podaljšan čas krvavitve, poslabšanje funkcije ledvic. Najbolj veljavni parameter za identifikacijo pacientov, ki so v tveganju za nastanek težke oblike bolezni, je število limfocitov (Chan 2002).
Klinični potek
Do decembra l. 2005 je umrla okrog polovica pacientov pri katerih je bila diagnosticirana klinična okužba za ptičjo gripo H5N1. Večina od njih je imela pri sprejemu težko obliko obolenja. Pri pacientih z respiratorno odpovedjo in s smrtnim izidom je pri eni seriji bolnikov mediana razvoja dispneje znašala 5 dni (razpon od 1-16) (Chotpitayasunondh 2005). Nenormalni izvid radiografije prsnega koša zajema intersticijsko infiltracijo, krpaste lobarne infiltrate različnih oblik (na enem lobusi, več lobusov, unilateralne ali bilateralne). Radiografske spremembe se razvijajo do difuznih bilateral motnih senc, s kliničnimi znaki podobnimi ARDS (Chotpitayasunondh 2005). V poročilu iz Vietnama, so glavne radiofotografske nenormalnosti razširjene bilateralne infiltracije, lobarni kolaps, fokalna konsolidacija in zračni bronhogrami. Pri vseh pacientih je tekom hospitalizacije prišlo do dramatičnega poslabšanja radiografskih izvidov. Pri eni seriji bolnikov je mediana obdobja med pojavom vročine in ARDS, znašala 6 dni (razpon 4-13) (Chotpitayasunondh 2005). Tekom mehanične ventilacije lahko nastane pnevmotoraks (Hien 2004). Plevralni izlivi niso redkost.
Obstajajo navzkrižne informacije glede povezanosti dejavnikov tveganja z resnostjo bolezni in s fatalnim izidom. V epidemiji v Hong Kongu l. 1997, so dejavniki povezani z resnostjo bolezni, zajemali starejšo življenjsko dobo, pozno hospitalizacijo, prizadetost spodnjih dihal in nizko število skupnih levkocitov ali limfopenijo na sprejemu (Yuen 1998). V tem poročilu so pacienti pod 6 leti starosti zboleli za samopozdravljivim akutnim respiratornim obolenjem, ki ga je spremljala vročina, rinoreja in bolečine v žrelu. Za razliko od tega, so nedavne okužbe s ptičjim virusom H5N1 povzročale visoke stopnje umrljivosti pri dojenčkih in pri majhnih otrocih (Chotpitayasunondh 2005). Število prijavljenih je premajhno, da bi lahko razumeli, kaj je za te razlike odgovorno, lokalni dejavniki - to je čas od pojava simptomov in sprejetja v bolnišnico – ali pa dejavniki virulence virusa. Ker se v zadnjih desetih letih sevi H5N1 razvijajo (Webster 2006), lahko ima tudi klinična slika okužbe človeka za ptičjo gripo, v tem času različne značilnosti.
Izgleda, da je stopnjevanje težke okužbe s H5N1 različno, od težke oblike bolezni ugotovljene tekom prejšnjih pandemij gripe. Nihče od pacientov, s težko obliko iz Hong Konga (Yuen 1998) in iz Vietnama (Hien 2004), ni imel dokazov sekundarne bakterijske pljučnice. To bi kazalo, da je smrtni izid povzročen z zajetno primarno virusno pljučnico. Ta značilnost spominja na pandemijo iz l. 1918 in je patogenost lahko povzročena zaradi "citokinskega viharja " (Barry 2004).
Literatura